Warfarin Sodium et Dysfonctionnement rénal

• Nom générique: warfarin
• Formes médicamenteuses: non
• Autres noms de marque: Coumadin, Jantoven

Le traitement et la prévention secondaire de la maladie thromboembolique veineuse (THROMBOSE veineuse profonde et/ou PE).

Initier de façon concomitante avec un anticoagulant par voie parentérale (par exemple, une héparine de bas poids moléculaire [HBPM], l'héparine [référence tout au long de cette monographie à l'héparine non fractionnée], le fondaparinux). Chevauchement orale et parentérale un traitement anticoagulant pendant au moins 5 jours et jusqu'à une stabilité de l'INR ≥2, a été maintenue pendant ≥24 heures, puis cesser de l'anticoagulant par voie parentérale.

Un traitement Anticoagulant généralement pas recommandé pour le traitement de l'isolé TVP distale, sauf si les symptômes sont graves et il y a un risque pour l'extension du thrombus.

L'American College of Chest Physicians (ACCP) recommande de modérer l'intensité de l'anticoagulation (INR cible de 2,5, la gamme 2-3) pour la plupart des patients atteints de TVP ou ep.

La durée appropriée de la thérapie déterminée par des facteurs individuels (p. ex., l'emplacement de thrombus, la présence ou l'absence de facteurs précipitants, la présence de cancer, le patient du risque de saignement). Pour la plupart des cas de thromboembolie veineuse, un minimum de 3 mois de traitement anticoagulant est recommandé. Anticoagulation à Long terme (>3 mois) peut être envisagée chez des patients sélectionnés (par exemple, ceux avec idiopathique [sans raison] TVP ou ep qui sont à faible risque de saignement, les patients atteints de cancer de la TVP ou EP). (Voir Posologie de la section Posologie et Administration).

La warfarine est généralement préféré anticoagulant à long terme de traitement de la thromboembolie veineuse chez les patients sans cancer; toutefois, chez les patients atteints de cancer, l'ACCP suggère l'utilisation d'une HBPM par rapport à la warfarine en raison de certains facteurs tels patients qui peuvent influer sur le traitement par la warfarine (par exemple, possible diminution de la réponse à la warfarine, les interactions médicamenteuses, de la nécessité de procédures invasives qui nécessitent une reprise de l'anticoagulation).

Utilisé dans certains patients pédiatriques atteints de TVP ou ep. Héparine de bas poids moléculaire ou de l'héparine généralement recommandé pour à la fois initiale et continue, le traitement de la thromboembolie veineuse chez les enfants; cependant, la warfarine peut être indiquée dans certaines situations (par exemple, idiopathique récurrente de la thromboembolie veineuse).

Le traitement et la prévention secondaire des accidents thrombo-emboliques veineux secondaire à l'utilisation de dispositifs d'accès veineux central (CVAD) chez les enfants. Evacuer la CVAD si ne fonctionne plus ou requis; toutefois, si CVAD nécessaire, ACCP suggère de donner des anticoagulants jusqu'à ce que le cathéter est retiré. Après les 3 premiers mois de traitement, peut envisager l'utilisation prophylactique de la dose de warfarine (INR cible de 1,5 à 1,9); cependant, des doses thérapeutiques peut être nécessaire si la récidive thromboembolique se produit.

La prévention de la postopératoire de la thromboembolie veineuse chez les patients subissant la hanche ou du genou, la chirurgie de remplacement de la hanche ou d'une fracture de la chirurgie.

L'ACCP recommande de routine de la thromboprophylaxie (avec un pharmacologique et/ou de méthode mécanique) chez tous les patients subissant une chirurgie orthopédique majeure (de la hanche ou du genou, la chirurgie de remplacement de la hanche fractures de la chirurgie). Continuer la thromboprophylaxie pour au moins 10 à 14 jours, et peut-être jusqu'à 35 jours après la chirurgie.

Plusieurs agents antithrombotiques (par exemple, héparine de bas poids moléculaire, le fondaparinux, à faible dose d'héparine, warfarine, l'aspirine) recommandé par l'ACCP pour la thromboprophylaxie pharmacologique chez les patients subissant une chirurgie orthopédique majeure. Bien que les héparines de faible poids moléculaire généralement préféré, agents alternatifs (par exemple, la warfarine) peut être envisagée que si une héparine de bas poids moléculaire n'est pas disponible ou ne peut pas être utilisée (par exemple, chez les patients atteints de thrombopénie induite par l'héparine [coup] ou dans ceux qui refusent ou sont peu coopératifs avec des sous-Q injections).

Lors de la sélection appropriée de la thromboprophylaxie régime, tenir compte de facteurs tels que l'efficacité relative, risque de saignement, de la logistique et de la conformité.

La prévention de l'avc et de l'embolie systémique chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. ACCP, ACC, AHA, l'American Stroke Association (ASA), et d'autres experts recommandent un traitement antithrombotique (p. ex., la warfarine, l'aspirine) chez tous les patients souffrant de fibrillation atriale (c'est à dire, fibrillation auriculaire en l'absence de la sténose mitrale rhumatismale, une prothèse de valve cardiaque, ou de la réparation de la valve mitrale) qui sont considérés comme exposés à un risque accru d'accident vasculaire cérébral, à moins qu'un tel traitement est contre-indiqué.

Le choix du traitement antithrombotique est basé sur le patient du risque d'accident vasculaire cérébral et hémorragie. En général, un traitement anticoagulant oral (traditionnellement, la warfarine) est recommandé chez les patients qui ont un risque de modéré à élevé d'avc et suffisamment faible risque de saignement, tandis que l'aspirine ou pas d'un traitement antithrombotique peut être envisagée chez les patients à faible risque d'avc. Les Patients considérés comme à risque accru d'avc comprennent généralement des personnes d'âge avancé (par exemple, ≥75 ans), les antécédents d'hypertension, de diabète sucré ou d'insuffisance cardiaque congestive. En outre, les études de population suggèrent que le sexe féminin est un important facteur de risque d'avc chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, en particulier chez les patients ≥75 ans.

AHA de l'AAS et de l'état qui l'anticoagulation orale n'est pas recommandée chez les femmes ≤65 ans atteints de fibrillation auriculaire et pas d'autres facteurs de risque; au lieu de cela, la thérapie antiplaquettaire est une option raisonnable à faible risque des femmes.

Chez les patients atteints de fibrillation auriculaire à un risque accru d'accident vasculaire cérébral qui ne peuvent pas prendre ou choisir de ne pas prendre des anticoagulants oraux pour des raisons autres que des préoccupations au sujet de saignements majeurs (par exemple, ceux ayant de la difficulté à maintenir la stabilité de l'INRs, les questions de conformité, les restrictions alimentaires, les limites de coûts), de la thérapie de combinaison avec le clopidogrel et l'aspirine plutôt que l'aspirine seule est recommandée.

Les agents antiplaquettaires peut être utilisé en combinaison avec un traitement à la warfarine chez des patients sélectionnés qui ont la coexistence des conditions qui justifient l'utilisation de la thérapie antiplaquettaire (par exemple, ceux avec les récentes placement d'une intracoronaire de l'endoprothèse, ceux avec un syndrome coronarien aigu).

AHA de l'AAS et de l'état, qui associés à l'apixaban, dabigatran ou rivaroxaban peut être une alternative utile à la warfarine pour la prévention de l'avc et de thrombo-embolie systémique chez les femmes sélectionnées avec paroxystique ou permanente de fibrillation auriculaire et de certains facteurs de risque qui n'ont pas de valve cardiaque prothétique ou le plan hémodynamique important de la maladie de la valve, d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <15 mL/min), la plus faible poids corporel (<50 kg), ou de l'avancée de la maladie (troubles de la ligne de base de la fonction de coagulation). La warfarine doivent généralement restent le traitement de choix chez les patients atteints d'insuffisance rénale grave en attendant les résultats cliniques des données avec le non-antagoniste de la vitamine K anticoagulants oraux chez de tels patients.

Les spécialistes suggèrent que la gestion d'un traitement antithrombotique chez les patients présentant un flutter auriculaire de la même manière que chez les patients atteints de fibrillation auriculaire.

La prévention de l'embolisation dans les patients subissant pharmacologique ou électrique, la cardioversion de la fibrillation auriculaire.

ACCP et d'autres experts recommandent que les patients atteints de fibrillation auriculaire durée >48 heures ou d'une durée inconnue qui doivent subir la élective de la cardioversion recevoir anticoagulation thérapeutique (p. ex., généralement avec la warfarine) pendant au moins 3 semaines avant la cardioversion; alternativement, une échocardiographie transoesophagienne (ETO)-approche guidée peut être utilisé. Après le succès de la cardioversion, tous les patients devraient recevoir une anticoagulation thérapeutique pour ≥4 semaines.

Experts suggèrent d'utiliser la même approche pour la thromboprophylaxie chez les patients subissant une cardioversion pour flutter auriculaire qui est utilisée chez les patients atteints de fibrillation auriculaire.

La prévention de la maladie thromboembolique associé à divers types de maladie valvulaire cardiaque, en combinaison, ou comme une alternative à l'aspirine à faible dose; évaluer le risque de thromboembolie contre le risque de saignement lors de la détermination du choix du traitement antithrombotique.

Warfarine, un anticoagulant (INR 2-3) est recommandée chez les patients atteints d'affections rhumatismales de la valvule mitrale de la maladie et simultanées atrial fibrillation, auriculaire gauche thrombus, ou des antécédents d'embolie systémique.

ACCP suggère anticoagulant de la warfarine chez les patients atteints de rhumatismales de la valvule mitrale de la maladie et de rythme sinusal normal qui ont un auriculaire gauche diamètre >5.5 cm en raison de leur risque élevé de développer une fibrillation auriculaire.

La warfarine également recommandé par l'ACC et de la loi pour la prévention des événements thrombo-emboliques chez des patients sélectionnés avec prolapsus de la valve mitrale et une histoire de course qui ont concomitante de la fibrillation auriculaire, la régurgitation mitrale, ou thrombus auriculaire gauche.

En général ne devrait pas commencer un traitement antithrombotique chez les patients avec une endocardite infectieuse, impliquant une valve native, en raison du risque de graves (p. ex., intracérébrale) hémorragie et le manque d'efficacité documentée. Chez les patients ayant une prothèse valvulaire qui ont déjà reçu de la warfarine, de l'ACCP suggère une interruption temporaire de la drogue si endocardite infectieuse développe et reinitiation de thérapie, à des procédures invasives n'est plus nécessaire et le patient est stabilisé en l'absence de signes de complications neurologiques.

Utilisé dans un nombre limité de patients subissant percutanée de ballonnet mitrale valvotomy pour empêcher l'auriculaire gauche embolie.

Utilisé pour réduire l'incidence de thromboembolie (par exemple, accident vasculaire cérébral) chez les patients avec prothèse mécanique ou biologique des valves cardiaques.

Risque d'embolie systémique supérieur de mécanique contre la bioprothèse vannes, de plus avec la première génération de la mécanique (par exemple, cage à billes, cage de disque) de vannes, par rapport aux nouveaux mécanique (par exemple, bileaflet, Medtronic Hall d'inclinaison du disque) de vannes, à la hausse avec >1 prothèse valvulaire, et de plus avec des prothèses mitrales contre les valves aortiques; augmente aussi le risque de la présence de fibrillation auriculaire.

À Long terme, le traitement par la warfarine nécessaire chez tous les patients avec une valve cardiaque mécanique, car associés à un risque élevé de thrombo-embolie.

Warfarine, un anticoagulant également proposé chez les patients atteints de la bioprothèse mitrale vannes, au moins pour les 3 premiers mois après l'insertion de la valve. Chez les patients atteints de la bioprothèse aortique vannes qui sont en rythme sinusal et n'ont pas d'autres indications pour le traitement par la warfarine, l'aspirine généralement suggéré pour la première (par exemple, les 3 premiers mois après la vanne d'insertion) et à long terme d'un traitement antithrombotique. Cependant, à long terme, le traitement par la warfarine (INR 2.5, la gamme 2-3) peut être indiquée chez certains patients atteints de la bioprothèse valves cardiaques qui ont d'autres facteurs de risque de thrombo-embolie (par exemple, fibrillation auriculaire, avant de thrombo-embolie, dysfonction ventriculaire gauche, hypercoagulable unis).

En général, l'INR cible de 2,5 (gamme 2-3) est proposé chez les patients avec une valve mécanique aortique, alors que la cible de l'INR de 3 (gamme de 2,5–3,5) est recommandée chez les personnes présentant un mitrale valve mécanique. Une intensité plus élevée de la warfarine, un anticoagulant peut également être considérée dans les patients avec les deux aortique et mitrale mécanique des vannes.

L'ACCP recommande l'ajout d'aspirine à faible dose (par exemple, de 50 à 100 mg par jour) à un traitement à la warfarine chez tous les patients avec les valves cardiaques mécaniques qui sont à faible risque de saignement. La thérapie de combinaison peut également être justifié dans certains patients atteints de la bioprothèse vannes (par exemple, ceux avec d'autres facteurs de risque de thrombose).

Utilisé pour la prévention secondaire afin de réduire le risque de la mort, récurrente MI, et les événements thrombo-emboliques comme un accident vasculaire cérébral ou embolisation systémique après l'INFARCTUS aigu.

En général, la thérapie antiplaquettaire est préféré aux anticoagulants pour la prévention secondaire et la réduction des risques chez les patients atteints d'athérosclérose, y compris ceux avec INFARCTUS aigu; cependant, la warfarine (en association avec l'aspirine à faible dose) peut être indiquée chez des patients sélectionnés (par exemple, ceux atteints de fibrillation auriculaire, valve cardiaque prothétique, thrombus ventriculaire gauche, ou concomitante de la maladie thrombo-embolique veineuse).

Le fabricant et d'autres experts recommandent un traitement à la warfarine (cible INR 2-3) en association avec l'aspirine à faible dose (≤100 mg / jour) pendant au moins 3 mois après l'INFARCTUS aigu chez les patients à risque élevé (p. ex., ceux avec de grandes im antérieur, substantielle, l'insuffisance cardiaque, thrombus intracardiaque visible sur échocardiographie transthoracique, fibrillation auriculaire, des antécédents d'événement thromboembolique). La trithérapie avec la warfarine, l'aspirine à faible dose, et le clopidogrel est suggéré dans certains patients (par exemple, ceux avec im antérieur et le ventricule gauche thrombus qui subissent une artère coronaire, stent).

Orale de l'anticoagulation avec la warfarine ou l'un des non-antagoniste de la vitamine K anticoagulants oraux (par exemple, associés à l'apixaban, dabigatran, rivaroxaban) est recommandé pour la prévention secondaire de l'embolie cérébrale chez les patients avec Ait ou un avc ischémique et simultanées de fibrillation auriculaire, en l'absence de contre-indications.

Warfarine, un anticoagulant est également recommandé pour la prévention des avc chez les patients à haut risque récurrent embolie cérébrale d'autres cardiaque sources (par exemple, prothèse de valve cardiaque mécanique, im antérieur et thrombus ventriculaire gauche).

Les agents antiplaquettaires généralement préférée à l'anticoagulation orale pour la prévention secondaire de noncardioembolic l'avc chez les patients avec des antécédents d'avc ischémique ou un ait.

ACCP, AHA, et l'ASA recommande généralement orale de l'anticoagulation avec la warfarine suivant le traitement initial avec de l'héparine ou HBPM chez les patients ayant une thrombose du sinus veineux cérébral. AHA et l'ASA recommande post-partum de l'anticoagulation avec la warfarine (INR cible de 2 à 3) comme une alternative à l'héparine de bas poids moléculaire d'au moins 6 semaines (pour un total d'une durée minimum de 6 mois de traitement anticoagulant) à la suite d'HBPM traitement durant la grossesse chez les femmes atteintes de thrombose du sinus veineux cérébral. La warfarine est suggéré par l'ACCP comme une option à long terme de l'efficacité de l'anticoagulation chez les enfants atteints artérielle, accident vasculaire cérébral ischémique associée à une dissection ou une cardioembolique cause. La warfarine a été également utilisée chez les enfants atteints de thrombose du sinus veineux cérébral qui n'ont pas importante hémorragie intracrânienne.

A été utilisé chez certains patients atteints de la maladie occlusive artérielle périphérique. Cependant, l'ACCP recommande généralement d'utiliser des agents antiplaquettaires (aspirine ou clopidogrel) pour la prévention primaire ou secondaire des événements cardiovasculaires chez les patients atteints de la maladie artérielle périphérique.

Indéfinie de l'anticoagulation avec la warfarine recommandé par l'ACCP dans tous les patients atteints d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique..

Peut être utilisé comme le suivi d'un traitement après le traitement initial avec un nonheparin anticoagulant (par exemple, lepirudin, argatroban) chez les patients avec SUCCÈS. Le chevauchement du traitement avec la warfarine et nonheparin anticoagulant pendant au moins 5 jours et jusqu'à INR souhaité a été atteint.

Ne pas entreprendre de la warfarine chez les patients atteints de FRAPPER jusqu'à ce que substantielle de récupération des plaquettes produit (par exemple, la numération plaquettaire ≥à 150 000/mm3); dans les patients recevant de la warfarine sur le temps de FRAPPER le diagnostic, l'ACCP suggère que l'administration de vitamine k (Voir la Nécrose en vertu de mises en garde.)